ПОЛОЖЕНИЕ

о системе управления качеством медицинской помощи в

ГБУЗ СК «Георгиевская центральная поликлиника»

 

 

1. Общие положения.

 

1.1.  В соответствии с Основами Законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан» медицинское учреждение несет ответственность за обеспечение доступности населению гарантированного объема медицинской помощи и осуществляет контроль за качеством оказания медицинской помощи.

1.2.  Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества медицинской помощи и удовлетворенности пациента медицинской услугой. Целью деятельности медицинского учреждения является оказание качественной и безопасной медицинской помощи населению. Обеспечение высокого качества медицинской помощи необходимо не само по себе, а как средство решения наиболее актуальных проблем управления, т.е. достижения высоких финансовых показателей снижение издержек, уменьшение числа производственных конфликтов, решение проблем удовлетворенности пациентов и т.п.

1.3.  Качество медицинской помощи (КМП) – это характеристика, отражающая степень адекватности технологий, выбранных для достижения поставленной цели и соблюдения профессиональных стандартов при данном виде патологии с учетом индивидуальных особенностей пациента и уровня конкретного медицинского учреждения.

1.4.  Система контроля качества медицинской помощи подразумевает объективную оценку качества и повышение эффективности медицинской помощи населению, Это совокупность служб, а на уровне медицинских учреждений – подразделений, обеспечивающих планомерную деятельность по сбору и анализу данных о состоянии КМП, разработке и реализации управленческих решений по улучшению КМП в целях обеспечения законных интересов граждан в получении медицинской помощи надлежащего качества.

1.5.  Управление качеством медицинской помощи – совокупность мер организационного, экономического, правового, научного и медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий, снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи, оптимизацию расходования ресурсов медицинских учреждений.

1.6.  В основе методов контроля КМП на территории Ставропольского края лежат: многофакторный анализ технологического процесса оказания медицинского помощи и концепции технологических стандартов качества медицинской помощи по профилю, утвержденных приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ, которые соответствуют гарантированному объему медицинской помощи.

1.7.  Система управления КМП включает:

- осуществление контрольной оценки качества проведения лечебно-диагностического процесса и его результатов;

- осуществление экспертной оценки качества оказания медицинской помощи;

- планирование конечных результатов;

- статистическую обработку и анализ полученной информации;

- выявление дефектов технологии лечебно-диагностического процесса и их предупреждение;

- подготовку предложений по улучшению качества медицинской помощи для органов здравоохранения.

     Характеристика качества зависит от средств и условий обеспечения медицинского учреждения, региональных особенностей, медикаментозного обеспечения, наличия оборудования, финансов, уровня подготовки и обеспеченности врачебных кадров.

 

2. Задачи управления качеством медицинской помощи.

 

2.1. Обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве и безопасности для пациента медицинской помощи.

            Реализация данного направления возможна путем:

2.1.1. Внедрения медико-экономических стандартов качества медицинской помощи.

2.1.2. Введения системы гарантийных обязательств по объему, качеству и безопасности медицинской помощи.

2.1.3. Разработки и внедрения методов, методик, технических и программных средств проведения экспертизы качества и безопасности медицинских услуг, обеспечивающих объективную и оперативную экспертизу качества медицинской помощи.

2.1.4. Стимулирования внедрения новых медицинских и информационных технологий, высокоэффективного оборудования, медицинской техники, инструментов, материалов, лекарственных средств, биопрепаратов, улучшающих качество и безопасность медицинской помощи.

2.1.5. Контроля и надзора за соблюдением требований стандартов и лицензионной деятельностью.

2.2. Обеспечение доступности медицинской помощи возможно при:

2.2.1. Предоставлении гарантированного объема медицинской помощи населению.

2.2.2. Реальной возможности выбора пациентом лечащего врача и медицинской учреждения.

2.2.3. Предоставлении необходимой и достоверной информации о медицинских и страховых услугах, о качестве и безопасности услуг с указанием сведений о сертификации и лицензировании исполнителей услуг, о правах и обязанностях пациентов.

2.4. Правовая и социальная защищенность пациентов возможна при реализации следующих направлений:

2.2.4. Строгая персонификация гражданина, в том числе и как субъекта медицинского страхования, оформленная, прежде всего, выдачей индивидуальных страховых медицинских полисов, позволяющих отразить индивидуальную историю отношений пациента с системой здравоохранения.

2.2.5. Мониторинг состояния здоровья населения по установленной системе критериев на различных уровнях.

2.2.6. Разработка и введение системы информационной безопасности населения от безответственной, непроверенной и непрофессиональной информации на медицинские темы, прежде всего, через средства массовой информации, от непрофессиональных рекомендаций.

 

3. Организация системы управления качеством медицинской помощи.

 

3.1. Контроль качества медицинской помощи является неотъемлемой ее частью и осуществляется путем оценки качества (анализа) технологии проведения лечебно-диагностического процесса непосредственно в процессе оказания медицинской помощи всеми участниками системы – лечащий врач, заведующий отделением, заместитель главного врача и т.д. Основными задачами контроля являются выявление дефектов и ошибок и устранения их в процессе оказания медицинской помощи.

3.2. Экспертиза качества медицинской помощи – исследование законченного случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, на основе анализа отклонения от установленной нормы (стандартов). В задачи эксперта входит выявление дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, с выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

            Экспертиза КМП проводится в случае:

3.2.1. Претензии пациента (или его родственников), группы пациентов, общественных организаций в защиту прав пациентов.

3.2.2. Претензии страховых медицинских организаций.

3.2.3. Особый исход медицинской помощи (осложненное течение заболевания, хронизация при неполном выздоровлении, инвалидизация, летальный исход).

3.2.4. Массовые заболевания по неустановленной причине.

3.2.5. Инициатива поликлиники, управления здравоохранения.

3.2.6. Инициатива фонда обязательного медицинского страхования.

3.3. Предметом контроля качества и экспертизы является:

3.3.1. Лечебно-диагностический процесс в конкретном клиническом случае.

3.3.2. Действия врача (группы врачей) в некоторой совокупности клинических случаев.

3.3.3. Действие лекарственного средства, биопрепаратов в конкретных клинических случаях.

3.3.4. Уровень качества и безопасности медицинской помощи за определенный период.

3.3.5. Уровень квалификации медицинского персонала.

3.3.6. Уровень здоровья населения определенного региона или изменения этого уровня в результате выполнения социальной или целевой медицинской программы.

3.4. Целями контроля  качества и экспертизы являются:

3.4.1. Оценка правильности действия или решения врача, отделения поликлиники или поликлиники в целом в конкретном клиническом случае.

3.4.2. Оценка профессионального уровня медицинского работника или группы медицинских работников, занятых в диагностическом или лечебном процессе определенного вида, по их действиям и решениям в совокупности клинических случаев.

3.4.3. Оценка качества и безопасности медицинской помощи в следующих случаях:

- при выполнении диагностических и лечебных процедур без отклонения от технологии;

- при выполнении диагностических и лечебных процедур при отклонении от технологий;

- при выполнении диагностических и лечебных процедур в экстремальных условиях;

- при нарушении правил поведения и предписаний врачей со стороны пациента.

3.4.4. Соблюдение стандартов при оказании медицинской помощи.

3.4.5. Оценка других нормативных документов.

 

4. Методика организации деятельности по внутриведомственному контролю качества и  экспертизе медицинской помощи в медицинском учреждении.

 

   Внутриведомственный контроль КМП и экспертиза конкретного клинического случая осуществляется на следующих уровнях:

- уровень 1 – заведующего отделением (подразделением);

- уровень 2 – заместителей руководителя поликлиники;

- уровень 3 – врачебной комиссии учреждения;

-  уровень 4 – органов управления здравоохранением городов;

- уровень5 – министерства здравоохранения края.

   Нужный результат может быть получен лишь за счет самостоятельного контроля качества медицинской помощи непосредственным исполнителем, то есть путем развития самоконтроля врачей.

   Контроль качества и экспертиза качества медицинской помощи осуществляется:

4.1. Лечащим врачом (самоконтроль).

4.1.1. При анализе медицинской амбулаторной карты больного и личного осмотра лечащий врач поликлиники исключает дефекты, наличие которых способствует снижению качества медицинской помощи.

4.1.2. При анализе медицинской карты стационарного больного и личного осмотра лечащий врач дневного стационара, стационара на дому исключает дефекты, наличие которых приведет к снижению качества медицинской помощи и своевременно проводит корректировку лечебно-диагностических мероприятий.

    При оказании медицинской помощи лечащим врачом необходимо строгое соблюдение требований действующего законодательства и стандартов медицинской помощи.

4.2. На 1 уровне - заведующим отделением.

4.2.1. Заведующий поликлиническим отделением определяет уровень качества лечения в процессе наблюдения за пациентом, диспансеризации по соответствию набора стандартных показателей для каждой нозологической формы, заложенных в стандартах медицинской помощи фактическому исполнению; оценивает состояние здоровья прикрепленного населения в зависимости от результатов экспертной оценки КМП.

    Заведующий поликлиническим отделением может использовать любые формы контроля:- - личный осмотр пациента;

- изучение медицинской карты амбулаторного больного (заочно);

- контрольные или одномоментные врачебные комиссии (ВК);

- посещение больного на дому и т.д.

    Объем контрольной оценки деятельности врачей на уровне заведующего отделением составляет 100% в случаях согласно п. 3.2.1., 3.2.2., 3.2.3.

4.2.2. Экспертному контролю подлежат:

- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными сроками лечения (или временной нетрудоспособности).

    Кроме того, в поликлиническом отделении:

- случаи диспансерного наблюдения согласно схеме (не реже 1 раза в год);

- в период эпидемического подъема заболеваемости не менее 50% законченных случаев.

    Оценка качества оказания медицинской помощи конкретному пациенту фиксируется в первичной медицинской документации или унифицированной форме Журнала учета объемов и результатов контроля КМП и форме Сводной информации об объемах и результатах контроля КМП в соответствии с примерными формами приложений (приложение 2 и приложения 3).

    Результаты экспертизы КМП по законченному случаю при наличии дефектов регистрируются в экспертном протоколе (или картах экспертной оценке), содержащем формализованное описание дефектов и ошибок, их возможных последствий и экспертное заключение установленной формы.

4.3. На 2 уровне – заместителями главного врача медицинского учреждения.

     Контроль качества медицинской помощи на 2 уровне осуществляется заместителями руководителя медицинского учреждения на основе:

- анализа первичной медицинской документации;

- личного осмотра пациентов;

- при обходах подразделений учреждения;

- на заседаниях Врачебных комиссий (в том числе комиссий по контролю за назначением лекарственных средств).

    Объем контрольной оценки деятельности подразделений на уровне всех заместителей главного врача (по медицинской части, по экспертизе временной нетрудоспособности и т.д.) составляет не менее 30% от объемов 2 уровня для своевременной коррекции мероприятий по улучшению качества медицинской помощи и принятия административных решений. Учет случаев контроля качества 2 уровня ведется в журнале формы №035/у-02.

   Целевая экспертиза КМП индивидуальных случаев оказания медицинской помощи проводится при:

- поступлении письменных жалоб пациента, его законного представителя или страхователя на КМП в медицинской организации;

- поступлении запросов правоохранительных органов;

- случаев летальных исходов;

- случаях внутрибольничного инфицирования и осложнений;

- случаях первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста.

   Заместителем главного врача, ответственным за проведение контроля и экспертизы КМП, ежемесячно осуществляется анализ сведений об объемах и результатах контроля качества и экспертиз качества медицинской помощи, представленной заведующими отделениями.

    По результатам анализа информации (ежемесячной), представленной заведующими отделениями, а так же на основании личной контрольной и экспертной оценки КМП, осуществляется подготовка аналитических отчетов (квартального, полугодового, годового), а так же рекомендаций, проектов управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.

4.4. На 3 уровне – врачебная комиссии (ВК).

    В соответствии с порядком организации деятельности, одной их функций ВК так же является контроль качества оказания медицинской помощи. Работа ВК осуществляется в соответствии с приказом министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 года № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» в фиксированные часы согласно внутреннему распорядку медицинского учреждения.

     Результаты оценки и контроля качества медицинской помощи фиксируются в журнале клинико-экспертной работы, форма которого утверждена МЗ РФ от 21.05.2002 года № 154 «О введении формы учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактическом учреждении».

     На основании информации журнала формы № 035/у-02 председателем ВК (сопредседателем) проводится анализ данных и составляется ежемесячная, ежеквартальная, полугодовая и годовая сводка об объемах качества медицинской помощи.

4.5. На 4 уровне – территориальные органы управления здравоохранением муниципальных городов края.

     В системе управления КМП важным звеном является Совет управления здравоохранения (далее - Совет), возможно экспертный. Совет является консультативным совещательным органом, который создается для коллегиального решения вопросов планирования, координации, оценки эффективности работы по управлению КМП.

     Деятельность и рекомендуемый состав Совета утверждается руководителем. В состав Совета по согласованию могут включаться научные работники кафедр, а так же представители иных заинтересованных структур.

     Источником информации для 4 уровня контроля – Совета – являются результаты аполитической оценки качества оказания медицинской помощи и экспертной оценки 3 предыдущих уровней контроля.

     Основными задачами деятельности Совета являются:

- анализ деятельности медицинских учреждений городов;

- совершенствование и внедрение медицинских технологий;

- выявление нарушений и дефектов медицинской технологии;

- оценка деятельности учреждений;

- принятие административных решений.

      Результаты 4 уровня контроля фиксируются в протоколах заседаний Советов.

      Уровень Совета является уровнем принятия решений. По результатам заседаний Совета выносятся управленческие решения по улучшению КМП и применению индивидуальных санкций.

4.6. На 5 уровне – министерство здравоохранения.

     Источником информации являются материалы предыдущих уровней контроля, результаты инспекционных проверок качества в медицинском учреждении, данные социологических исследований, заявления и жалобы граждан.

    Результаты контроля КМП оформляются в виде справок по проверкам, результатам экспертной оценки – актом (протоколом).

     Оказание организационно-методической поддержки по организации контроля качества медицинской помощи медицинским учреждениям Ставропольского края осуществляется главным внештатным специалистом-экспертом министерства здравоохранения края по клинико-экспертной службе и специалистами отдела по осуществлению контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи федеральными региональным стандартам министерства здравоохранения Ставропольского края.